Псориаз ногтей

Наряду с высыпаниями на коже туловища и волосистой части головы примерно у 7% больных псориазом наблюдаются явные поражения ногтей. Отмечается помутнение ногтевой пластинки и появление на ней поперечных и продольных бороздок, «напёрсточной» истыканности.

Проблема поражения ногтей при псориазе известна давно. Уже в XIX веке исследователями была отмечена исключительная трудность распознавания, и особенно, лечения псориаза ногтей. Раймон Сабуро, французский миколог и дерматолог писал, что «…нет темы более трудной и тёмной, мало изученной, чем псориаз ногтей…».

В настоящее время очевидна необходимость особого подхода в лечении псориаза ногтей. Приоритеты при лечении псориаза смещены в сторону устранения кожных проявлений болезни, а лечению ногтей, поражение которых вызывает значительные переживания, уделяется мало внимания.

Лечение псориаза ногтей — долгий, кропотливый процесс, требующий усилий врача и содействия пациента.

При любых формах псориаза ногтей, наиболее важным, учитывая хронический характер процесса, является правильный, ежедневный уход за ногтевыми пластинами. Эти правила можно свести к нескольким простым рекомендациям, которых должны придерживаться все больные:

  • Ногти должны быть коротко острижены;
  • Необходимо предотвращение микротравм;
  • Категорически запрещены маникюр и другие косметические манипуляции на ногтях;
  • Необходимо использование перчаток при механической работе или при работе с вредными веществами (включая стиральные порошки и средства для мытья посуды);
  • Регулярное использование ожиряющих кремов для рук;
  • Применение прозрачных лаков для ногтей в качестве защиты;

Уже в ранних работах, содержащих описание псориаза ногтей (псориатической онихии), высказывалось мнение, что данная форма псориатической болезни может быть изолированной. В настоящее время не подлежит сомнению факт, что псориаз ногтей может быть не только первым проявлением псориаза у пациента, но и на протяжении долгих лет оставаться единственным маркером этого заболевания.

Клинические проявления псориаза ногтей весьма разнообразны. При псориазе могут встречаться следующие поражения ногтей: точковидные вдавления («симптом напёрстка»), онихолизис и онихомадезис, подногтевые геморрагии и гиперкератоз, трахионихия и койлонихия.

Напёрстковидный псориаз ногтей

Наиболее известной, «классической» формой считается напёрстковидный псориаз ногтей (onychia psoriatica punctata, или psoriasis unguium punctata), проявляющийся симптомом «напёрстка».

Клинически это выражается в появлении на поверхности ногтя мелких ямок диаметром 0,5-2 мм. Причина образования ямок на поверхности ногтевой пластинки заключается в нарушении формирования ногтя. Точечные углубления на поверхности ногтевой пластинки различны по количеству, форме, глубине и размерам. Ногтевые ямки располагаются в произвольном порядке или группами вдоль продольных линий, а иногда и крест-накрест, напоминая наружную поверхность наперстка, ногти с диффузно расположенными точечными углублениями растут быстрее неизменённых.

Единичные точечные вдавления на поверхности ногтя иногда встречаются и на здоровых ногтях, что рассматривается как вариант нормы.

Подобные изменения ногтей могут возникать при экземе, красном плоском лишае, болезни Девержи и других хронических дерматозах. Однако упорядоченное расположение ямок, их большая глубина, более выраженная болезненность при надавливании, например булавкой, на дно ямки, могут служить признаками именно псориатического их происхождения.

Онихолизис

Не менее частым поражением ногтей при псориазе является онихолизисonycholysis psoriatica. В отличие от онихолизиса травматического или инфекционного происхождения ногтевая пластинка отделяется от ложа безболезненно и постепенно, без каких-либо предшествующих воспалительных явлений. Как правило, отделение ногтя начинается с дистального края, но встречаются также латеральный и центральный онихолизисы. По степени выраженности онихолизис может быть полным и частичным.

Онихолизис может иметь различные формы. Иногда он напоминает внедрение занозы под ноготь: отделение образует фигуру полумесяца. В некоторых случаях свободный ногтевой край приподнимается в виде крючка или заворачивается. В процессе онихолизиса формируется подногтевое пространство, где скапливается пыль и отшелушивающийся эпидермис, а также пузырьки воздуха, придающие ногтю серовато-белый цвет, но в зависимости от этиологии цвет может варьировать от жёлтого до коричневого. Иногда онихолизис сопровождается зловонным запахом.

Одним из важных отличий псориатического онихолизиса от других его типов является наличие узкой розоватой полоски, окаймляющей зону онихолизиса. Со временем эта кайма приобретает желтоватую или бурую окраску.

Онихомадез

При отделении ногтевой пластинки от ложа формируется особый тип ониходистрофии, именуемый онихомадезом (onychomadesis). При псориазе он встречается реже, и знаменует собой, как правило, более тяжёлое течение процесса. Отторжение ногтя происходит обычно также безболезненно, но часто в очень сжатые сроки. Причина онихомадеза — нарушение роста ногтя.

Подногтевые геморрагии

При псориазе встречается также особый вид поражения ногтей — подногтевые геморрагии (кровоизлияния) (haemorrhages subunguales). Различают 2 вида псориатических подногтевых геморрагий.

Первый характеризуется появлением розовых или красных пятен разной величины, неправильных очертаний, просвечивающих сквозь ногтевую пластинку. Синонимы таких подногтевых геморрагий — подногтевая псориатическая эритема, «масляные пятна».

Другая разновидность подногтевых геморрагий при псориазе проявляется в виде просвечивающих сквозь толщу ногтевой пластинки точечных и полосовидных кровоизлияний тёмнокрасного, а затем и чёрного цвета. Этот вид подногтевых геморрагий формируется в результате разрыва расширенных, переполненных кровью капилляров.

Трахионихия

Иногда у пациентов, страдающих псориазом, развивается трахионихия (trachyonychia, от греч.: trachys — шероховатый, рябой), при которой поверхность ногтя становится шероховатой и тусклой. При этом луночка, как правило, отсутствует.

В некоторых случаях трахионихия сопровождается блюдцеобразным вдавлением в центре ногтевой пластины — койлонихией. На ранних стадиях развития койлонихии происходит уплощение ногтевой пластинки. Позднее края ногтя загибаются кверху, и он приобретает вогнутую форму, что и отражено в термине «ложкообразные ногти». Даже в лёгких случаях, так называемый, «водный тест» положителен — капля воды удерживается на поверхности ногтевой пластинки и не растекается. Подногтевые ткани могут быть не изменены, но иногда встречается гиперкератоз в латеральной и/или дистальной зоне.

Псориатическая паронихия

Псориатическая паронихия встречается как при генерализованном пустулёзном псориазе или псориатической эритродермии, так и при ограниченных формах псориаза, нередко заключающихся в изолированном поражении аппарата ногтя. При псориатической паронихии околоногтевые валики воспалены и утолщены. При этом гиперемия и инфильтрация распространяются на всю дистальную фалангу или даже палец. Из-под воспалённых околоногтевых валиков может выделяться гной.

Лечение псориаза ногтей

ЦИТОПСОР

Цитопсор — препарат для лечения псориаза, способствующий устранению высыпаний на различных стадиях заболевания.

При умеренном количестве высыпаний упаковки препарата «Цитопсор» достаточно на полный курс лечения псориаза.



При любом типе псориаза ногтей рекомендован приём комплексных витаминов с высоким содержанием микроэлементов, важных для нормальных процессов формирования ногтя: цинка, селена, кремния, кальция. От приёма данных препаратов следует воздержаться лишь в острую стадию болезни, а также при наличии индивидуальной гиперчувствительности к компонентам препаратов.

При лёгких формах псориаза ногтей специального лечения, как правило, не требуется. В этом случае необходимо применение лечебно-косметических лаков, позволяющих скрыть дефект и частично замедлить поражение ногтя, предотвращая присоединение вторичной инфекции.

В более серьёзных случаях, необходимо присоединение местного лечения. Рекомендуется каждый вечер массировать окружающие ногтевую пластинку ткани. Уход за околоногтевыми валиками в этом случае хорошо осуществлять с применением раствора ретинола (ретинола ацетат, ретинола пальмитат). Длительность подобного лечения — не менее 3-х месяцев. При поражении ногтей на пальцах стоп, обувь должна быть свободной.

Возможно применение крема, содержащего кальципотриол 1 раз в день на ногтевую пластинку и окружающие ткани. Можно сочетать его с кортикостероидом в форме лосьона, чередуя через неделю. Данная терапия проводится с наложением окклюзионной повязки или без таковой, в течение 4-6 месяцев.

Для лечения ногтей (поражения с гипертрофией аппарата ногтя, онихолизис) применяется 1% раствор 5-фторурацила в растворе этиленпропиленгликоля (под окклюзивной повязкой). Используется также 1% раствор 5-фторурацила в 20% креме с мочевиной. Курс лечения длительный (до 6 месяцев), но во избежание системных побочных эффектов используется не более 25 мл раствора.

Пероральные ретиноиды при псориазе ногтей при тяжёлых формах псориатического онихолизиса, с условием поражения не менее 4-5 ногтевых пластин, назначают в низких дозах (0,3-0,5 мг/кг в сутки). Также данный метод можно использовать, если местная терапия была нерезультативна. Продолжительность терапии — 6-8 месяцев (максимум — 12) при регулярном контроле функции печени. К побочным действиям данного метода следует отнести ломкость ногтевых пластин и их атрофию, а также прочие сторонние фармакологические эффекты применения ретиноидов, связанные с гипервитаминозом А (эксфолиативный хейлит, анемия, нарушения зрения и т. д.). Назначать данные препараты женщинам в детородном возрасте следует с большой осторожностью, руководствуясь специальной литературой, регламентирующей их применение.

Метотрексат при псориазе ногтей назначают только в тяжёлых случаях, к примеру, при сопутствующем артропатическом псориазе или распространённом упорном кожном процессе. Доза препарата в неделю составляет 10-15 мг, и данная терапия проводится в течение 3-6, реже 12 месяцев.

Циклоспорин А системно применяется при псориатической онихии только в случае, если псориаз ногтей сочетается с распространённым кожным процессом, либо в случае атропатического псориаза. Применение данного препарата длительно. Лучше всего проводить его в условиях стационара при постоянном лабораторном контроле клинических показателей из-за возможных сторонних фармакологических эффектов, особенно побочного действия на аппарат почки.

При псориазе ногтей, их бороздчатости и ломкости, утолщении ногтевой пластинки применяется диатермия — местная (в виде ванночек) и рефлекторная (диатермия шейных узлов) или их чередование. Рефлекторная диатермия при псориазе часто даёт хороший терапевтический эффект, так как и псориаз, и трофические изменения ногтей при псориазе часто связаны с нарушениями деятельности нервной системы и эндокринного аппарата.

При любых формах поражения ногтей, наиболее надёжным способом достижения результата было и остаётся соблюдение больным врачебных рекомендаций, бережное отношение к ногтям, предотвращение провоцирующих воздействий внешней среды. Только таким образом тяжёлое хроническое заболевание, каким является псориаз в целом и псориатическая онихия в частности, можно превратить в контролируемый процесс.